Диагностика рака шейки матки в Республике Беларусь

 

Введение

В значительной мере проблема ранней диагностики связана с организацией диспансерного наблюдения за пациентками с диспластическими процессами, выявляемыми в женских смотровых кабинетах и женских консультациях. После проведенной санации по поводу дисплазий женщины снимаются с диспансерного учета, выпадая из поля зрения врачей.
При этом неизвестна радикальность лечения и степень риска возврата болезни. Эти онкологические принципы сегодня выходят за рамки уже состоявшихся инвазивных форм рака и в полной мере отвечают задачам устранения облигатных предраковых состояний. Между тем у многих снятых с диспансерного контроля женщин вновь возникают дисплазии в меру повторного заражения вирусом папилломы человека или по причине неполного удаления пораженных вирусом клеток эпителия шейки матки.
Целенаправленной работы по выяснению патологической поражаемости женщин онкогенными штаммами вируса папилломы, в том числе после проведенных эксцизий эрозий шейки матки, в республике не проводится. Повышенный риск повторного заражения вирусом папилломы человека также остается за порогом внимания медицинских служб. Между тем, исходя из доказанной инфекционной причины рака шейки матки, включая ряд дисплазий, эта патология по принципам контроля и мониторинга должна соответствовать борьбе с венерическими заболеваниями и другими болезнями, передающимися половым путем, с соответствующими организационными подходами к диспансеризации, включающими меры прослеживания контактов и ограничения распространения вирусной инфекции.
Важным аспектом в преобразовании системы ранней диагностики становится внедрение в повсеместную практику молекулярно генетических исследований женщин с дис-пластическими изменениями эпителия шейки матки для оп-ределения подтипов вирусов папилломы, обладающих вы-соким канцерогенным потенциалом. Только на этой основе возможно объективное формирование групп риска и решение вопросов о продолжении или прекращении диспансерного контроля.
Действующая система профилактики и ранней диагно-стики рака шейки матки нуждается в серьезном реформировании. Положительной основой для этого является существующая сеть смотровых кабинетов и женских консультаций.

Материалы и методы

Основой настоящей публикации является информация Белорусского канцер-регистра. Базовыми данными для определения уровней и динамики заболеваемости являются сведения о впервые в жизни установленных случаях забо-левания инвазивными и преинвазивными формами рака шейки матки, зарегистрированных, и прошедших ежегодную верификацию на основе морфологических и клинических данных онкологических учреждений республики. Регистрация случаев проводилась по месту проживания больных на момент заболевания. Данные представлены в виде интенсивных возрастных (по 5-летним возрастным группам) и стандартизованных показателей. С целью сравнения сведений с показателями других стран и между областями республики применялся прямой метод стандартизации с использованием стандарта World. Расчет показателей выживаемости проводился актуариальным методом.

Результаты исследования

Показатели смертности от рака шейки матки также имеют существенные отличия по странам (табл. 1), различается и отношение показателей смертности к заболеваемости. Весьма высокое отношение этих показателей в Беларуси (37,1%), что свидетельствует о серьезности и актуальности проблемы по улучшению результатов ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований шейки матки. Отношение смертности к заболеваемости по материалам Globocan, 2008 совпадает с уточненными данным Белорусского канцер-регистра (37,2%). При сравнении с другими странами можно видеть, что указанное отношение в Беларуси в полтора - два раза хуже, чем в Дании (20,7%), Швейцарии (22,5%) и Швеции (23,1%), но лучше, чем в Польше (50%), Латвии (59%), России (44,4%) и некоторых других странах.
В Беларуси в 2011 г в структуре всех злокачественных новообразований женщин (включая гемобластозы) доля пациенток с инвазивными новообразованиями шейки матки составила 4,3%, а с учетом рака in situ - 8,9%.
Таблица 1 - Заболеваемость злокачественными новообразованиями шейки матки и смертность от них в отдельных странах мира в 2008 г. (на 100 тыс. населения, мировой стандарт)*

Страна

Заболеваемость

Смертность

ишошепие

 

 

 

смертности к заболеваемости в %

Беларусь*

13,2

4,9

37,1

Беларусь**

12,9

4,8

37,2

Украина

16,1

5,9

36,6

Российская Федерация

13,3

5,9

44,4

Литва

21,0

8,3

39,5

Латвия

12,4

7,3

58,9

Эстония

15,8

6,2

39,2

Польша

11,6

5,8

50,0

Словакия

15,8

4,8

30,4

Швейцария

4,0

0,9

22,5

Франция

7,1

1,8

25,4

Германия

6,9

2,3

33,3

Нидерланды

6,8

1,9

27,9

Великобритания

7,2

2,0

27,8

Дания

12,1

2,5

20,7

Швеция

7,8

1,8

23,1

Финляндия

4,5

1,2

26,7

США

5,7

1,7

29,8

Канада

6,6

1,9

28,8

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки женщин Республики Беларусь (грубые интенсивные показатели за период 1989-2011 гг.)
Беларусь - рак шейки матки

Рисунок 2 - Динамика заболеваемости преинвазивными и инвазивными формами рака шейки матки (грубые интенсивные показатели, 2002-2011 годы)

рак ШМ
Изменение эпидемиологической ситуации подтвер-ждается приводимыми на рис. 2 данными, которые свиде-тельствуют о значительном росте частоты выявления пре-инвазивных форм рака шейки матки по сравнению с инва-зивными, начиная с 2002 года. При этом суммарный рост всех форм рака весьма высокий, со среднегодовым темпом прироста 5,8%.
В сёлах болеют чаще (рис. 3). При этом наблюдается выраженное нарастание разрыва между селом и городом по уровню заболеваемости. Вместе с тем, выявляемость преинвазивного рака в городах и сельской местности не отличается. Учитывая доказанную этиологию данной формы рака, можно сделать вывод о неудовлетворительном состоянии превентивных мер в сельской местности по предотвращению распространения вирусных инфекций, передающихся половым путем. Кроме того, рост инвазивных форм рака шейки матки однозначно говорит о плохой организации ранней диагностики по выявлению и лечению преинвазивной патологии в сельской местности.
Проведенный анализ возрастных показателей заболеваемости (рис. 2) выявил значительный риск заболевания уже в молодом возрасте и его стремительное увеличение к 50 годам. За последнее пятилетие (2007-2011 годы) пик заболеваемости инвазивными формами рака сместился к более молодому возрасту, а общее увеличение уровня заболеваемости произошло за счет лиц в возрасте от 35 до 55 лет. Возрастное распределение обосновывает организационное заключение о необходимости совершенствования и интенсификации скрининга рака шейки матки среди женщин молодого и среднего возраста, особенно в сельс¬кой местности. Этот вывод хорошо иллюстрирует возраст¬ное распределение случаев рака in situ, рост заболеваемо¬сти которыми начинается с 15 лет и достигает пика к 40 годам; а основной прирост заболеваемости охватывает женщин от 25 до 50 лет. Кроме того, статистика «омоложения» заболеваемости говорит о более раннем поражении женщин онкогенными штаммами папилломавирусов и на¬растающем эпидемиологическом неблагополучии в стра¬не в отношении рассматриваемых заболеваний.
Имеются определенные различия и в частоте первичного инвазивного рака шейки матки по территориальному признаку: незначительное (статистически не значимое), снижение заболеваемости отмечено в Витебской и Гомельской областях, где выявлен наибольший рост частоты преинвазивного рака. Вместе с тем, статистически значимый рост инвазивного рака в Могилевской области обусловлен крайне низкой эффективностью выявления и лечения его преинвазивных форм.
Отсутствие роста заболеваемости инвазивным раком шейки матки наблюдается и в городе Минске, где не зарегистрировано заметного прироста рака in situ. Вероятнее всего, этот эффект можно объяснить успехами первичной 
профилактики за счет широко проводимой пропаганды безопасных половых отношений, большей доступности барьерных контрацептивов и превентивных мер борьбы с инфекциями, передающимися половым путем, что легче реализуется в крупных городах. Доказательством этому является то, что во всех регионах страны наблюдается превышение заболеваемости сельского населения инвазивным раком шейки матки по сравнению с городским (рис. 6). 

Рисунок 3 - Уровни заболеваемости инвазивными (слева) и преинвазивными формами рака шейки матки (справа) женщин Республики Беларусь в зависимости от места проживания (стандартизованные показатели Worldна 100000 населения)

урбанизация и рак
 
 Рисунок 4 - Возрастные показатели заболеваемости инвазивными и преинвазивными формами рака шейки матки в Республике Беларусь (средние показатели за 2002-2006 и 2007-2011 гг.)

 

зависимость частоты рака шейки матки от возраста
 Рисунок 5 - Территориальные уровни заболеваемости женщин Республики Беларусь инвазивными (слева) и преинвазивны­ми формами (справа) рака шейки матки за два периода (стандартизованные показатели Worldна 100000 населения)

 

 
 Рисунок 6 - Заболеваемость инвазивным раком шейки матки среди городских и сельских жителей в регионах Республики Беларусь (стандартизованные Worldпоказатели за период 2007-2011 годы).
Успехи медицинской помощи женщинам со злокачественными новообразованиями шейки матки характе-ризуются достигнутым уровнем диагностики, лечения, уровнем смертности и общей летальности. Динамика указанных показателей представлена в табл. 2. Согласно дан¬ным Белорусского канцер-регистра, 77,8% заболеваний инвазивными формами рака шейки матки в 2011 году были выявлены на ранних стадиях опухолевого процесса. Эта цифра мало изменилась за 5 лет (в 2006 году — 74,7%).
Достаточно высокой остается поздняя диагностика, которую характеризует выявление рака в III и IV стадии заболевания (22%) и одногодичная летальность — составляющая почти 15%. При этом доля выявленных заболеваний в IV стадии за 5 лет не только не уменьшилась, но даже несколько возросла. На этом фоне представляемые онкологическими диспансерами, данные о том, что около 90% заболеваний были выявлены при профилактических осмотрах, вызывают большие сомнения. Очевиден формализм этих профилактических осмотров, практически не изменивший состояние своевременной диагностики инвазивных форм рака шейки матки.
Тем не менее, частота выявления преинвазивных форм рака быстро прогрессирует, демонстрируя значительный диссонанс с его инвазивными вариантами. Возникает вопрос, с чем это связано? Вряд ли эту динамику можно объяснить успехами «скрининга» (который в полном смысле таковым не является) и современной системой профилактических обследований женщин. Против этого свидетельствуют недостатки своевременной диагностики инвазивного рака и рост заболеваемости, в то время как хороший скрининг должен приводить к ее снижению. Скорее, увеличение числа случаев преинвазивного рака связано с увеличением распространенности онкогенных штаммов папилломавирусной инфекции и, соответственно, ростом частоты индуцируемых заболеваний. Действительно, следует признать, что частота выявления рака in situ должна быть еще выше, чтобы затормозить рост частоты инвазивных форм. Причем приоритетной мишенью организации профилактики активного скрининга должно стать сельское население.
Недостатки диагностической работы в значительной мере обусловливают результаты лечения. Так, в 2011 году лечение по радикальной программе получили только 72% вновь заболевших женщин. Общая пятилетняя скорректированная выживаемость пациенток в 2011 году составила 64,7%, а в группе женщин с I и II стадиями заболевания — 80,1%, что нельзя признать удовлетворительным при современном развитии здравоохранения. Очень низкая пятилетняя выживаемость отмечается при III стадии заболевания — 26,9%.
 
Тем не менее, можно констатировать и определенные успехи, достигнутые за анализируемое 5-летие: снижение отношения смертности к заболеваемости (рис. 7) и общей летальности, достигнутое, в основном, за счет совершен-ствования методов лечения (табл. 2).В результате роста за-болеваемости и снижения смертности от злокачественных новообразований шейки матки число наблюдаемых диспансерами пациенток (с инвазивными формами рака) увеличи-лось за пять лет на 10%, составив в 2011 г. 11519 человек, из которых 71,7% состоят на учете 5 и более лет.

Обсуждение

 Суммарная заболеваемость инвазивными и преиинвазивными его формами увеличилась за последние 10 лет на 75% с ежегодным приростом в 5,8%. При этом частота выявления рака in situ значительно опережает по темпам роста заболеваемость инвазивными формами рака (ежегодный средний темп прироста составил, соответственно, 10,5 и 1,9 %%). Выявление и лечение рака in situ несомненно, тормозит рост заболеваемости инвазивными формами рака шейки матки, но тем не менее не приводит к ее сокращению. Лишь в двух областях страны (Витебской и Гомельской) и в городе Минска наблюдается стабилизация заболеваемости инвазивным раком шейки матки. На остальной территории и в целом по стране продолжается ее рост, в основном, за счет сельского населения. 
 

 

Число

 

Показатель

 

2006 2011

 

 

 

Диагноз установлен в I и II стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)

74,7

77,8

Диагноз установлен в III и IV стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)

24.3

21.8

В том числе в IV стадии заболевания

6.6

7.2

Прожили менее года с момента установления диагноза из числа зарегистрированных в предыдущем году (одногодичная летальность в %)

16,0

14,6

Пятилетняя скорректированная выживаемость (все стадии в %)

59,9

64,7

Пятилетняя скорректированная выживаемость при I - II стадии заболевания (%)

76,1

80,1

Пятилетняя скорректированная выживаемость при III стадии заболевания (%)

23,5

26,9

Пятилетняя скорректированная выживаемость при IV стадии заболевания (%)

2,4

4,0

Смертность на 100000 грубый интенсивный показатель

7,4

6,7

Отношение смертности к заболеваемости в % (интенсивные показатели)

42,8

35,4

Общая летальность

3,7

3,0

 Рисунок 7 - Злокачественные новообразования шейки матки: заболеваемость, смертность (грубые интенсивные показатели), отношение смертности к заболеваемости (%)
В данных условиях требуется принятие срочных мер по модернизации существующей системы активного профилактического обследования женского населения путем внедрения современной скрининговой программы и новых принципов последующей диспансеризации.
Наряду с внедрением известных и апробированных методов окраски цитологических мазков по Папаниколау, обязательным компонентом должно стать молекулярно-генетическое тестирование женщин с эрозиями шейки матки (CIN 1-2) и, в случае обнаружения у них онкогенных штаммов вируса папилломы человека, включать их в группу повышенного риска с ежегодным контрольным обследованием. Организационного решения требует внедрение принципа профилактики дальнейшего распространения инфекции половыми партнерами. Несомненно, актуальным является и научное сопровождение программы скрининга для выяснения патологической пораженности различных контингентов женщин онкогенными штаммами вируса папилломы человека, организационного и экономического обоснования скрининга, сроков и форм диспансеризации, определения латентного периода вирусоносительства и факторов способствующих бласттрансформации.
Cervical cancer in the republic of belarus. Epidemiology and condition of oncology help
A.E. Okeanov, P.I. Moiseev, A.A. Yaumenenka, C.A. Mavrichev
On the bases of dates population of the cancer registry has been demonstrated the growth of invasive and preinvasive cancer form’s of cervical since 10 years on 75% in Republic of Belarus. Regional differs has been revealed in the organisation of exposing the preinvasive cancer. Statistically significant exess of ates incidence invasive cervical forms are being registrated among woman of rural population in comparison with urban population and shifting of the peak incidence to the youngest age. Medical servise is folling from the tamp cancer increase in situ and it brings to further growth of invasive cervical forms in the result of non intime exposed cases of incidence. The problem acquireses expressed a social demographic character on account of morbidity among the younger and the working ages in the result of lacking adequative measures of early diagnostic and treatment. Swelling crisis in the condition of prevation cancer cervical demand changes in the organisational principlies of the work. 
 

Информация спасает жизнь - поделитесь с близкими!